お問い合わせ

医療機関情報の修正依頼フォーム

こちらのフォームより医療機関情報の修正を受け付けております。
サイト反映まで数日かかることもございますので、あらかじめご了承ください。

お名前
メールアドレス
*必須
こちらのアドレスへ返信いたしますので、間違いのないようご記入ください
メールアドレス(確認)
*必須
この医療機関の
関係者の方ですか?
*必須
掲載URL
Caloo内で掲載されているURLをご記入いただくとスムーズです
医療機関名称
*必須
医療機関住所
*必須
市区町村まででも構いません
医療機関電話番号
医療機関ホームページ
修正内容
*必須
変更内容をなるべく詳しくお知らせください